مرکز آموزشی درمانی حضرت علی اصغر(ع)

نام

نام خانوادگی

جنسیت

مرد

زن

شماره همراه

ایمیل

شغل

آدرس محل کار یا سکونت

کد پستی

.................................................................................................................................................................

آیا شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟ (نام آن مرجع نوشته شود.)

موضوع شکایت خود را انتخاب نمایید

واحد مورد شکایت

نام شخص مورد شکایت

سمت شخص موردشکایت

شرح شکایت(در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید)

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید

کد امنیتی